<{配资之家}>diffusion definition 膀胱尿路上皮癌：泌尿系统肿瘤之一，转移性疾病治疗现状如何？
背景
膀胱尿路上皮癌（简称膀胱癌）是泌尿系统三大肿瘤之一。根据世界癌症组织在2020年的统计数据显示，膀胱癌是全球第十大常见恶性肿瘤。幸运的是，膀胱癌通常在早期（非肌层浸润性肿瘤）阶段被诊断出来，其中只有5%的病例出现转移。在其余接受根治性膀胱切除术的（肿瘤浸润膀胱肌层）患者中，高达30%的患者会出现复发或转移。目前转移性膀胱癌的治疗方法包括基于铂类的化疗和免疫治疗、抗体偶联药物等。尽管这些疗法在部分患者中具有毋庸置疑的疗效，但转移性疾病的诊断常等同于不良预后，较其他泌尿系肿瘤转移恶性程度更高。寡转移性疾病（ , OMD）被认为是局限性肿瘤和广泛转移性疾病之间的中间状态。有系统综述表明，对于部分瘤种，OMD状态下疾病进展和死亡的风险低于广泛转移性疾病，这为OMD是一种独特的疾病实体的理论提供了证据。因此，临床医生希望在OMD状态下采用消融或切除转移性病灶的形式，对该类人群进行潜在的治愈性治疗。
目前，OMD的定义较为复杂。OMD的诊断通常依赖于影像学评估受累的器官及转移灶数目，但在不同的瘤种中，疾病扩散转移的模式也大相径庭，这使得OMD尚未形成统一的定义。在泌尿系统肿瘤中，仅寡转移前列腺癌得到较好的临床认识，膀胱癌中尚未形成系统的OMD概念；既往曾有研究关注寡转移性膀胱癌（OMBC）转移灶手术和立体定向消融放疗的价值，但其中OMD的定义各不相同。没有明确的OMBC定义，未来的临床试验结果将难以比较和解释，相关共识或指南将难以综合。为了对该类人群制定一个可接受的定义、分类分期和治疗指南，2020年欧洲多学科泌尿生殖肿瘤会议科学委员会启动了一个针对OMBC的项目。该项目研究结果得到了欧洲泌尿外科学会（EAU）、欧洲放疗与肿瘤学协会（ESTRO）和欧洲临床肿瘤学会（ESMO）泌尿生殖肿瘤分会专家的认可，目的是就OMBC的定义达成共识，并为诊断评估和管理提供建议。该研究题目为“ and of : A Study by the of , for and , and of ”，2023年10月发表于全球最权威的泌尿专业期刊《欧洲泌尿外科杂志》。
研究方法
该研究采用目前共识研究的两阶段改良德尔菲法（）。简而言之，首先要求专家小组完成与OMBC相关的各种问题的探索性调查（包括OMBC术语的建议定义、诊断评估和治疗管理），并在第一次共识会议上讨论调查结果，并要求专家组成员表明他们对陈述的同意程度，以调查分歧是否源于对陈述或所用问题的解释差异；然后针对上述结果进行第二次调查，并在第二次共识会议上对修订后的问题进行再次个人评价（图1）。
图1 共识研究流程
研究结果
基于两次调查及共识会议讨论，有关OMBC最终的共识内容包括以下几个方面。
（一）OMBC的淋巴结定义
膀胱癌的TNM分期系统中将盆腔淋巴结受累分类为N1-3，而腹膜后和膈上淋巴结转移被认为是M1a。本共识研究中，新发OMBC的淋巴结疾病包括腹膜后和膈上淋巴结转移（75-92.9%的一致意见），纳入盆腔淋巴结转移的共识较少。部分专家认为，如果是异时性转移，可以在新的OMBC定义中考虑盆腔淋巴结转移，但在这一点上没有达成共识；此外，在确定可被视为OMBC的相关转移淋巴结的数量方面也没有达成共识。多数与会者认为，受累淋巴结的位置比数量更重要，因为这与每个病变本身都必须被视为可切除或可接受立体定向治疗的先决条件有关。目前尚不清楚如何最好地对涉及淋巴结的复发性癌症患者进行与OMBC术语相关的分类，这里的进一步工作将非常有帮助。
（二）OMBC转移灶的数目和位置
本研究一致认为（82.1%）诊断为新发OMBC的最大病变数量应为三个。当参与者被问及被视为新发OMBC诊断的最大受累器官数量时，没有达成共识，四分之一的人认为只应考虑病变总数。虽然没有就将特定器官排除在OMBC的定义之外达成共识，但多数与会者承认特定部位（如肝脏或大脑）发生转移的患者预后可能较差。28名参与专家中有26人表示，无论转移发生的时间与MIBC诊断是否相关（同步或寡复发或寡进展），OMBC的定义都应相同。
（三）OMBC诊断评估
对于FDG PET/CT是否应用于OMBC的诊断评估尚未达成共识。当排除“不知道/不能判断”的意见后，76.1%的专家组成员认为OMBC应通过增强CT和/或磁共振成像进行诊断。
（四）OMBC共识总结
1. OMBC定义：≤3个转移部位，与涉及的器官数量无关。
2. 所有转移部位都应可切除或接受立体定向放射治疗。
3. OMBC分类：
① 新发同时性OMBC-诊断后6个月内发生的OMD。
② 新发异时寡复发-诊断后6个月后的OMD，治疗原发性肿瘤，诊断为OMD时未行系统治疗。
③ 新发异时寡进展-诊断后6个月后的OMD，治疗原发性肿瘤，在诊断为OMD时进行全身治疗（图2）。
4. OMBC诊断：应使用CT或MRI的常规成像来诊断OMBC。
5. OMBC的多学科治疗：应在系统治疗获得良好治疗效果后进行。
图2 OMBC的分类
研究思考
目前有关OMBC缺乏单中心或多中心的高级别证据研究，这使得该共识显得价值非凡。该共识将OMBC定义为总共不超过三个病变，对所涉及的器官或任何特定器官的数量没有限制。考虑到缺乏证据，共识小组认为，将定义局限于这一群体将是未来制定指南和临床研究的一个更有用的起点。所有小组成员一致认为，相同的定义应用于所有三个新的OMBC亚组：同时性OMBC、异时寡复发和异时寡进展。盆腔淋巴结分类是一个激烈讨论的焦点。有人认为，OMBC应与AJCC-IV期分类保持一致。然而，特定的情况，如盆腔淋巴结的新发异时性寡复发，或临床上（而不仅仅是病理学上）涉及的盆腔淋巴结，可能代表OMBC定义的潜在扩展领域。在将盆腔淋巴结纳入OMBC定义方面缺乏共识，这也反映了当前治疗的不确定性，并突出了一个重要的未满足需求。一线化疗（联合维持免疫治疗或与巩固放疗）反应良好后的适当管理等问题仍未得到解答。
OMD概念是转移性肿瘤治疗决策中的一个固有因素，因为其与多发性疾病的主要区别在于局部治疗对疾病部位的决定性作用。因此，尽管该共识没有阐述有关治疗的问题，但专家组一致同意与治疗方法相关的两个重要先决条件：（1）转移灶部位理论上应适合局部“根治”；（2）局部治疗应在对初始全身治疗有良好反应后进行。因此，应考虑到与这些要点有关的几个问题：应该在系统治疗之前或之后决定转移灶的治疗吗？是否应考虑第（2）点的例外情况，如原发部位初次治疗间隔很长时间后的孤立转移灶？假辅助系统治疗在完全切除复发性疾病中的作用是什么？此外，建立一个公认的定义以及诊疗指南并不能消除其他癌症病史、既往抗癌治疗、其他慢性医疗问题，更重要的是，需考虑患者自身偏好等因素的重要性。应在与患者进行坦率和详细的讨论后做出决定。
总的来说，这项关于OMBC定义和诊断的共识研究是一个起点，将有助于OMBC临床试验参与者选择的标准化。在未来，还应包括阐明OMD和广泛转移性癌症的生物学差异，并确定患者选择的生物标志物。这项工作已经确定了该领域的知识差距，这些差距应在未来的研究中予以考虑，例如淋巴结转移的相关性，以及其是否可以被视为一个完整的器官实体。上述问题的进一步明确有助于OMBC最佳治疗指南的制定。
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